Features
CLAIMS REIMBURSEMENT MANAGEMENT

Untuk memudahkan Users dalam mengelola Manfaat Kesehatan atau Healthcare Benefit Management Peserta (Karyawan) Perusahaan, Asuransi atau Non-Asuransi, diperlukan Sistem yang Terpadu dan Menyeluruh, yang bisa digunakan Kapanpun dan Dimanapun. Dengan menggunakan Teknologi Web & Mobile, kebutuhan untuk Pengelolaan Klaim Manfaat Kesehatan Peserta yang Sistematis untuk memudahkan Operasional Bisnis Perusahaan, sudah menjadi kebutuhan yang sangat penting bagi setiap Perusahaan TPA Healthcare.

Sistem XIVA sudah sangat mumpuni untuk memudahkan klien kami dalam melakukan Management atau Mengelola Klaim Manfaat Kesehatan Peserta (Healthcare Benefit) secara Terpadu dan Menyeluruh, yaitu dapat dilakukan Pemantauan secara langsung (Real-Time Monitoring), Pemuatan (Loading) Data yang Cepat, juga Integrasi Data yang dapat dikelola dengan Efektif dan Efisien.

Perangkat High-Tech Data Center Sistem XIVA memiliki Spesifikasi yang Terbaik, dapat membuat Pengolahan Data bisa diproses dengan cepat, juga disertai Keamanan Jaringan yang Sangat Baik dengan Protokol yang berlapis, sehingga dapat dipastikan, Data yang tersimpan didalam Sistem XIVA sudah terjamin sangat Aman.

Kesalahan yang sering dilakukan oleh Users adalah melakukan Input yang bebas, dimana tidak ada keseragaman data yang di input oleh Users, dan Sistem tidak membatasi Users untuk melakukan Input, sehingga sering tidak sesuai ketika melakukan Sinkronisasi dalam Mengelola Data, yaitu saat melakukan Monitoring & Reporting.

Sistem XIVA memahami kondisi yang biasa terjadi dari kesalahan Input yang biasa dilakukan oleh Users, Solusi terbaik sudah kami sempurnakan didalam Sistem XIVA, bahwa Integrasi Data yang sesuai dapat membatasi Users untuk melakukan Input, Sistem akan menggunakan Data yang diperlukan dari Data Master atau Dependensi ketika Users melakukan Input Data.

Data Master atau Dependensi adalah Konfigurasi Awal yang dilakukan saat menggunakan Sistem XIVA, agar terjadi keseragaman Data dalam Sistem, yang bertujuan untuk memudahkan Sinkronisasi Data, misalnya Data Diagnosis, Obat, Tindakan / Perawatan, Coverage, Claims Reason, dsb.

Sinkronisasi Data dibutuhkan agar tidak terjadi perbedaan dalam Data Laporan (Report), juga membantu dan memudahkan Users dalam melakukan Monitoring. Jika keseluruhan Sistem bisa difungsikan dengan baik, hal ini dapat mengurangi banyak Users yang terlibat didalam Operasional Sistem, semakin sedikit Users yang digunakan, semakin mengurangi Biaya Operasional Perusahaan.

Dengan adanya keseragaman data yang sudah ditetapkan didalam Data Master atau Dependensi, maka Perselisihan Data (Dispute) bisa dihindarkan, yang berarti Keluhan (Complaint) tentang Data dari Klien, Peserta, dan Penyedia Pelayanan Kesehatan semakin berkurang, Kerjasama Bisnis TPA Healthcare akan menjadi lebih baik dan dapat Berkelanjutan, dengan Hubungan yang saling menguntungkan (Mutualisme) semua Pihak.

Tipe Kepesertaan dalam Pengelolaan Manfaat Kesehatan atau Healthcare Benefit Management terdiri dari Peserta Individu, Family, dan Group. Dengan Administrasi yang memiliki Kategori Pelayanan yang bermacam-macam, diantaranya adalah Travel (Personal) Insurance, ASO (Self Insured), Cash Plan, Emergency Assistance, Hospital & Surgical, dsb.

Sistem XIVA dapat menyesuaikan beragam Administrasi tersebut dengan melakukan Kustomisasi Data dalam memenuhi kebutuhan dari setiap Pelayanan yang berhubungan dengan Manfaat Kesehatan, karena bisa disesuaikan dan dilakukan Sinkronisasi dari Data Master atau Dependensi.

Disebabkan adanya Administrasi yang tidak jauh berbeda diantara setiap Kategori Pelayanan dari setiap Tipe Peserta, maka Users dapat dengan mudah melakukan Management Kepesertaan (Membership), Pengaturan Batasan Biaya (Max Amount) dan Ketentuan Klaim (Claims Adjustment), juga Pemantauan Transaksi Klaim (Claims Monitoring), baik berupa Klaim Reimbursement, Klaim Rawat Inap, Klaim Rawat Jalan, Klaim Evakuasi Medis, dsb.

Setiap Peserta yang memiliki Manfaat Kesehatan dari Perusahaan Asuransi / Non-Asuransi, memiliki Identitas berupa Kartu yang dapat digunakan sebagai Akses dan juga Otentikasi ketika melakukan Perawatan didalam Penyedia Pelayanan Kesehatan.

Sistem XIVA menyediakan Fungsi untuk dapat dilakukan Pengelolaan Kartu, yaitu Data Kartu yang akan dicetak (Emboss Card), Data Kartu yang sudah dicetak (Printed Card), Perhitungan Kartu yang tersedia (Card Stock), dan Surat untuk Pengiriman Kartu (Delivery Order Letter).

Perusahaan Asuransi / Non-Asuransi memiliki Ketetapan & Aturan didalam Polis (Insurance Policy) untuk setiap Peserta mereka yang dapat digunakan ketika terjadi Perawatan didalam Penyedia Pelayanan Kesehatan, penjaminan Biaya Klaim yang terjadi didalam Penyedia Pelayanan Kesehatan akan disesuaikan dengan ketentuan sudah ditetapkan didalam Polis Asuransi.

Standar Ketetapan dan Aturan juga Ketentuan & Syarat (Terms & Conditions) dari Polis Asuransi memiliki beragam Syarat & Kondisi dan Perhitungan Batasan Biaya yang sangat Kompleks, khususnya seperti ketentuan Polis yang dimiliki oleh BPJS Kesehatan Indonesia yaitu INA-CBG'S (Indonesian Case Base Groups), dan Ketentuan Polis yang umumnya dimiliki oleh Asuransi Kesehatan.

Sistem XIVA memudahkan Users untuk melakukan Konfigurasi dari ketentuan Polis Asuransi dengan Tampilan yang sangat sederhana (User-Friendly Interface), dan dengan Pemrosesan Data yang cepat. Konfigurasi yang dapat dilakukan oleh Users diantaranya adalah sebagai berikut :

• Aturan yang diperiksa oleh Sistem ketika melakukan Klaim (Claims Transaction Rules)
• Komposisi Struk (Receipt Composition)
• Penyedia Pelayanan Kesehatan yang diperbolehkan (Preferred Healthcare Provider)
• Diagnosa yang dikecualikan, dengan Biaya yang dibatasi (Exclusion Diagnosis)
• Tindakan Perawatan yang dikecualikan, dengan Biaya yang dibatasi (Exclusion Treatment)
• Obat yang dikecualikan, dengan Biaya yang dibatasi (Exclusion Medication)
• Dokter atau Terapis yang dikecualikan, dengan Biaya yang dibatasi (Exclusion Specialist)

Transaksi Klaim juga memiliki Batasan Maksimal Biaya Klaim yang dijaminkan oleh Asuransi, baik itu berupa Batasan Biaya Konsumsi Klaim secara Individu, Batasan Biaya Konsumsi Klaim bersama Keluarga (Family Share), atau Batasan Biaya Konsumsi Klaim bersama Kelompok (Plan Share).

Batasan dan Ketentuan Polis yang bermacam-macam tersebut dapat dikelola didalam Sistem XIVA, diantaranya Management Plan & Benefit seperti berikut :

• Melakukan Klaim Rujukan Pasien (Patient Referral)
• Surat Jaminan untuk Transaksi Klaim (Guarantee Letter)
• Pengaturan Batasan Biaya Klaim untuk Beberapa Plan (Multiple Plan Limit)
• Peningkatan Biaya Plan sesuai Kondisi (Upgrade Plan Condition)
• Biaya Maksimal per Hari / per Klaim / per Tahun
• Penggabungan Biaya Konsumsi Klaim (Plan Share)
• Pengaturan Manfaat Kesehatan untuk Klaim Rawat Jalan & Rawat Inap (Plan Benefit)
• Batasan Maksimal Biaya Manfaat Kesehatan (Max Amount Plan Benefit)
• Batasan Biaya Manfaat Kesehatan yang digunakan secara Bersama-sama (Co-Share Plan Benefit)
• Batasan Biaya Manfaat Kesehatan yang Dapat dikurangi (Deductible Plan Benefit)
• dan beberapa Pengaturan lainnya ...

Beberapa Pengelolaan / Management Plan & Benefit tersebut diatas bisa dioperasikan oleh Users dengan sangat mudah, dengan harapan bahwa Operasional Perusahaan dapat berjalan dengan Efektif dan Efisien sehingga mengurangi perselisihan (Dispute) dan keluhan (Complaint) dari Klien, Peserta, atau Penyedia Pelayanan Kesehatan.

Terdapat Modul yang disediakan didalam Sistem XIVA, yaitu Pengaturan Polis (Setting Policy). Pilihan untuk menentukan Indemnity atau Managed Care bisa disesuaikan kebutuhan dari Polis yang dimiliki oleh Asuransi / Non-Asuransi, baik untuk Polis Klaim Rawat Jalan & Rawat Inap.

Managed Care adalah Polis yang diperuntukkan untuk mengelola Data Klaim secara Utuh dan Terperinci, sesuai dengan Tindakan atau Perawatan yang dilakukan oleh Penyedia Pelayanan Kesehatan dalam Tagihan Klaim, dan jika Biaya Klaim melebihi Batasan Biaya pada Polis (Max Amount Limit), maka Peserta harus membayar keseluruhan Biaya Klaim yang terjadi. Begitu juga sebaliknya, Indemnity adalah Polis yang diperuntukkan untuk Pengelolaan Data Klaim, Biaya Klaim akan dibayarkan (Ganti Rugi) oleh Penjamin sesuai dengan Polis Asuransi yang berlaku.

Begitu pula dalam melakukan Input Data Klaim untuk Managed Care tidaklah sama dengan Indemnity, Input data Klaim Managed Care harus terlebih dahulu dilakukan Input secara Detil dan Terperinci, sehingga Biaya Klaim yang terjadi dapat dikalkulasikan, apakah Biaya Klaim dapat dijamin atau tidak dijamin.

Sedangkan Untuk Indemnity, Persetujuan Biaya Klaim dihitung dari Total Biaya secara keseluruhan, berdasarkan Manfaat Kesehatan (Healthcare Benefit) yang dimiliki peserta, kemudian dikalkulasikan oleh Sistem, sehingga Jumlah Biaya yang dijamin dan disetujui sudah diketahui berdasarkan Konfigurasi yang dilakukan didalam Pengaturan Polis, setelah itu dilakukan Input Data Klaim secara Detail dan Terperinci, dan Input Rincian Biaya Klaim harus disesuaikan dengan Jumlah Biaya Klaim yang sudah disetujui sebelumnya.

Sistem XIVA mengutamakan kemudahan bagi Users untuk melakukan pekerjaannya, yaitu dapat Mengatur dan Mengelola Klaim Managed Care & Indemnity dengan mudah dan Pemrosesan Data Yang Cepat, sehingga Pembiayaan atas Klaim yang terjadi didalam Penyedia Pelayanan Kesehatan dapat segera dilakukan Pembayaran & Pelunasan, agar tidak terjadi Perselisihan (Dispute) atau Keluhan (Complaint) dari Klien, Peserta, atau Penyedia Pelayanan Kesehatan, sehingga Kerjasama Bisnis TPA Healthcare menjadi lebih baik dan Berkelanjutan dengan Hubungan yang saling menguntungkan semua Pihak yang terlibat.

Dengan adanya Peraturan Pemerintah Indonesia yang mengharuskan setiap Perusahaan memiliki BPJS Kesehatan untuk setiap Karyawannya, setiap Peserta sudah pasti memiliki lebih dari satu Penjamin / Asuransi Kesehatan, maka sudah menjadi keharusan bagi Asuransi untuk dapat melakukan Koordinasi Manfaat Kesehatan (Coordination of Benefit) untuk Penjaminan Biaya Klaim yang terjadi didalam Penyedia Pelayanan Kesehatan.

Coordination of Benefit atau COB dapat dilakukan jika Pembiayaan yang terjadi dalam Penyedia Pelayanan Kesehatan melebihi Batasan Biaya yang ditentukan dalam Polis Asuransi yang sedang digunakan oleh Peserta, kelebihan Biaya tersebut dapat dikoordinasikan dengan Jaminan dari Manfaat Kesehatan Asuransi lain, sehingga Biaya Klaim yang terjadi dalam Penyedia Pelayanan Kesehatan bisa segera dipenuhi atau dilakukan pembayaran & Pelunasan.

Untuk melakukan Koordinasi Manfaat Kesehatan, Sistem XIVA sudah menyediakan Modul untuk mengelola Klaim COB bagi peserta yang memiliki lebih dari Satu Asuransi, yaitu dengan menyelesaikan Proses Klaim yang sedang terjadi dengan Asuransi Pertama, kemudian dengan Asuransi yang lainnya dapat dilakukan Referral Klaim didalam Sistem untuk diproses Pembiayaan Klaim yang menjadi selisih dari Klaim sebelumnya.

Verifikasi Klaim dimulai dari Klaim yang belum di-Verifikasi, yaitu Kelayakan Pasien untuk dilakukan Perawatan (Claims Eligibility) hingga Pencatatan Pelunasan Klaim (Claims Payment), yang memiliki beberapa Ketentuan sebagai berikut :

• Belum di-Verifikasi (Unverified)
• Pembaharuan (Update) Data Klaim (Miscellaneous)
• Respon Cepat tentang Data Klaim (Worksheet)
• Pemantauan Tindakan & Perawatan (Daily Monitoring)
• Pembuatan Surat Jaminan (Guarantee Letter)
• Perhitungan Biaya Klaim (Assessment / Adjustment)
• Proses Awal Tagihan Biaya Klaim (Pre Process Claims)

Semua Ketentuan Verifikasi Klaim diatas digunakan untuk melakukan Pemantauan Kasus dari Klaim Rawat Jalan & Rawat Inap (Online Claims) dan Klaim Reimbursement (Offline Claims), sampai Pasien sudah dinyatakan selesai Perawatan dari Penyedia Pelayanan Kesehatan.

Adapun untuk Klaim yang sudah selesai, yaitu Pasien sudah pulang dari Penyedia Pelayanan Kesehatan, maka dapat segera dilakukan Pembayaran & Pelunasan Tagihan Biaya Klaim yang memiliki Tahapan sebagai berikut :

1. Pemantauan Tagihan Biaya Klaim (Invoice Monitoring)
2. Registrasi Klaim yang akan Dilakukan Pembayaran (Claims Invoice Registration)
3. Pemrosesan Pembayaran Klaim (On Process Claims Invoice)
4. Pembayaran & Pelunasan Klaim (Claims Submission)
5. Pencatatan Klaim yang sudah dibayarkan (Claims Payment)

Verifikasi Klaim dan Pemantauan Tagihan Biaya Klaim yang disediakan dalam Sistem XIVA, sudah dibuat sangat sederhana, dan juga Pemrosesan Data dapat dilakukan dengan sangat cepat oleh Sistem, agar memudahkan Users untuk Mengelola Tagihan Biaya Klaim, baik berupa Klaim Online atau Klaim Offline atas Tagihan Biaya Klaim dari Penyedia Pelayanan Kesehatan.